Anthem Silver Pathway X HMO 5000 ($0 Virtual PCP + $0 Select Drugs) – HMO

Network type: HMO
Coverage tier: Silver
Primary care visit: $35 copay
Specialist visit: 35% coinsurance after deductible
Urgent care visit: $50 copay

SKU: 29276OH0920424 Categories: , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , ,

Description

Health Care Plan Details

Network type HMO
Deductible $5,000 per person $5,000 per person
Out-of-pocket max $7,950 per person $15,900 per family
Metal tier Silver

Visit Copay

Primary care visit $35 copay
Specialist visit 35% coinsurance after deductible
Preventive care visit No charge

Urgent, Emergency Care, and Hospital Care

Urgent care $50 copay
Emergency room $500 copay after deductible, 35% coinsurance after deductible
Ambulance 50% coinsurance after deductible
Hospital stay (facility) $500 copay per Stay after deductible, 50% coinsurance after deductible
Hospital stay (physician) 35% coinsurance after deductible
Outpatient procedure (facility) 35% coinsurance after deductible
Outpatient procedure (physician) 35% coinsurance after deductible
Physical rehabilitation 35% coinsurance after deductible

Maternitowny and Pregnancy

Well baby care No charge
Labor, delivery, hospital stay $500 copay after deductible, 50% coinsurance after deductible

Pharmacy, Drugs, and Medication

Generic $10 copay
Brand $40 copay
Non-preferred Brand 40% coinsurance after deductible
Specialty 40% coinsurance after deductible

Lab Tests and Diagnostic Procedures

X-rays 35% coinsurance after deductible
Imaging (CT/PET/MRI) $500 copay after deductible, 50% coinsurance after deductible
Blood work 35% coinsurance after deductible

Mental and Psychiatric Health Care

Mental Health outpatient services 35% coinsurance after deductible
Psychiatric hospital stay $500 copay per Stay after deductible, 50% coinsurance after deductible

Health Plan Provider Information

Health Plan Benefits https://sbc.anthem.com/dpsdeeplink/deepLink/AnthemSilverPathwayXHMO50000VirtualPCP0SelectDrugs/English/DG166700589655.pdf
Drug and medication plan formulary https://www.anthem.com/OHSelectdrugtier4
Search doctor list https://www.anthem.com/find-care/?alphaprefix=JWV