Elevate by Medica Bronze Share Plus – EPO

Network type: EPO
Coverage tier: Expanded Bronze
Primary care visit: 50% coinsurance after deductible
Specialist visit: 50% coinsurance after deductible
Urgent care visit: 50% coinsurance after deductible

SKU: 61284IA0010012 Categories: , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , ,

Description

Health Care Plan Details

Network type EPO
Deductible $3,000 per person $3,000 per person
Out-of-pocket max $9,450 per person $18,900 per family
Metal tier Expanded Bronze

Visit Copay

Primary care visit 50% coinsurance after deductible
Specialist visit 50% coinsurance after deductible
Preventive care visit No charge

Urgent, Emergency Care, and Hospital Care

Urgent care 50% coinsurance after deductible
Emergency room 50% coinsurance after deductible
Ambulance 50% coinsurance after deductible
Hospital stay (facility) 50% coinsurance after deductible
Hospital stay (physician) 50% coinsurance after deductible
Outpatient procedure (facility) 50% coinsurance after deductible
Outpatient procedure (physician) 50% coinsurance after deductible
Physical rehabilitation 50% coinsurance after deductible

Maternitowny and Pregnancy

Well baby care No charge
Labor, delivery, hospital stay 50% coinsurance after deductible

Pharmacy, Drugs, and Medication

Generic $25 copay
Brand $200 copay
Non-preferred Brand 70% coinsurance after deductible
Specialty $750 copay

Lab Tests and Diagnostic Procedures

X-rays 50% coinsurance after deductible
Imaging (CT/PET/MRI) 50% coinsurance after deductible
Blood work 50% coinsurance after deductible

Mental and Psychiatric Health Care

Mental Health outpatient services 50% coinsurance after deductible
Psychiatric hospital stay 50% coinsurance after deductible

Health Plan Provider Information

Health Plan Benefits https://portal.medica.com/visitor/sbcsearch/docdisplay?plancode=2024-IFBEMBPSIA&uid=FFM.pdf
Drug and medication plan formulary https://www.Medica.com/IADrugList-2024
Search doctor list https://www.Medica.com/SearchElevateNetwork-2024