HMO Copayment 14, Platinum, NS, INN, , Adult Vision, Lasik, Wellness DP FP – HMO

Network type: HMO
Coverage tier: Platinum
Primary care visit: No charge
Specialist visit: $25 copay
Urgent care visit: $50 copay

SKU: 94788NY0280147 Categories: , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , ,

Description

Health Care Plan Details

Network type HMO
Deductible $0 per person $0 per person
Out-of-pocket max $3,000 per person $6,000 per family
Metal tier Platinum

Visit Copay

Primary care visit No charge
Specialist visit $25 copay
Preventive care visit No charge

Urgent, Emergency Care, and Hospital Care

Urgent care $50 copay
Emergency room $200 copay
Ambulance $200 copay
Hospital stay (facility) $250 copay
Hospital stay (physician) No charge
Outpatient procedure (facility) $100 copay
Outpatient procedure (physician) $100 copay
Physical rehabilitation $25 copay

Maternitowny and Pregnancy

Labor, delivery, hospital stay $250 copay

Pharmacy, Drugs, and Medication

Generic $5 copay
Brand $15 copay
Non-preferred Brand $45 copay

Lab Tests and Diagnostic Procedures

X-rays $25 copay
Imaging (CT/PET/MRI) $25 copay
Blood work $25 copay

Mental and Psychiatric Health Care

Mental Health outpatient services No charge
Psychiatric hospital stay $250 copay

Health Plan Provider Information