HMO Copayment 20, Gold, ST, INN DP FP – HMO

Network type: HMO
Coverage tier: Gold
Primary care visit: $25 copay after deductible
Specialist visit: $40 copay after deductible
Urgent care visit: $60 copay after deductible

SKU: 94788NY0280054 Categories: , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , ,

Description

Health Care Plan Details

Network type HMO
Deductible $600 per person $600 per person
Out-of-pocket max $5,900 per person $11,800 per family
Metal tier Gold

Visit Copay

Primary care visit $25 copay after deductible
Specialist visit $40 copay after deductible
Preventive care visit No charge

Urgent, Emergency Care, and Hospital Care

Urgent care $60 copay after deductible
Emergency room $150 copay after deductible
Ambulance $150 copay after deductible
Hospital stay (facility) $1,000 copay after deductible
Hospital stay (physician) $100 copay after deductible
Outpatient procedure (facility) $100 copay after deductible
Outpatient procedure (physician) $100 copay after deductible
Physical rehabilitation $30 copay after deductible

Maternitowny and Pregnancy

Labor, delivery, hospital stay $1,100 copay after deductible

Pharmacy, Drugs, and Medication

Generic $10 copay
Brand $35 copay
Non-preferred Brand $70 copay

Lab Tests and Diagnostic Procedures

X-rays $40 copay after deductible
Imaging (CT/PET/MRI) $40 copay after deductible
Blood work $40 copay after deductible

Mental and Psychiatric Health Care

Mental Health outpatient services $25 copay after deductible
Psychiatric hospital stay $1,000 copay after deductible

Health Plan Provider Information