Medica Applause Bronze Share Plus – EPO

Network type: EPO
Coverage tier: Expanded Bronze
Primary care visit: 50% after deductible
Specialist visit: 50% after deductible
Urgent care visit: 50% after deductible

SKU: 31616MN0420029 Categories: , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , ,

Description

Health Care Plan Details

Network type EPO
Deductible $3,200 per person $3,200 per person
Out-of-pocket max $9,450 per person $18,900 per family
Metal tier Expanded Bronze

Visit Copay

Primary care visit 50% after deductible
Specialist visit 50% after deductible
Preventive care visit No charge

Urgent, Emergency Care, and Hospital Care

Urgent care 50% after deductible
Emergency room 50% after deductible
Ambulance 50% after deductible
Hospital stay (facility) 50% after deductible
Hospital stay (physician) 50% after deductible
Outpatient procedure (facility) 50% after deductible
Outpatient procedure (physician) 50% after deductible
Physical rehabilitation 50% after deductible

Maternitowny and Pregnancy

Labor, delivery, hospital stay 50% after deductible

Pharmacy, Drugs, and Medication

Generic $15 per script copay
Brand $200 per script copay
Non-preferred Brand 70% after deductible
Specialty $750 per script copay

Lab Tests and Diagnostic Procedures

X-rays 50% after deductible
Imaging (CT/PET/MRI) 50% after deductible
Blood work 50% after deductible

Mental and Psychiatric Health Care

Mental Health outpatient services 50% after deductible
Psychiatric hospital stay 50% after deductible

Health Plan Provider Information

Health Plan Benefits https://d2ed110nmrd591.cloudfront.net/blobs/htnNHcXPgQAw7sBh5wVonuGo.pdf
Drug and medication plan formulary https://www.medica.com/MNClosedDrugList-2024