UPMC Advantage + Premium Network + Silver $3,900 + PPO – PPO

Network type: PPO
Coverage tier: Silver
Primary care visit: $50 copay
Specialist visit: $80 copay
Urgent care visit: $80 copay

SKU: 16322PA0040008 Categories: , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , ,

Description

Health Care Plan Details

Network type PPO
Deductible $3,900 per person $3,900 per person
Out-of-pocket max $9,450 per person $18,900 per family
Metal tier Silver

Visit Copay

Primary care visit $50 copay
Specialist visit $80 copay
Preventive care visit No charge

Urgent, Emergency Care, and Hospital Care

Urgent care $80 copay
Emergency room 40% after deductible
Ambulance 40% after deductible
Hospital stay (facility) 40% after deductible
Hospital stay (physician) 40% after deductible
Outpatient procedure (facility) 40% after deductible
Outpatient procedure (physician) 40% after deductible
Physical rehabilitation $60 copay

Maternitowny and Pregnancy

Labor, delivery, hospital stay 40% after deductible

Pharmacy, Drugs, and Medication

Generic $10 copay
Brand $50 copay
Non-preferred Brand $100 copay
Specialty 50%, up to $500 copay, 50%, up to $500 coinsurance

Lab Tests and Diagnostic Procedures

X-rays 40% after deductible
Imaging (CT/PET/MRI) 40% after deductible
Blood work $60 copay

Mental and Psychiatric Health Care

Mental Health outpatient services $50 copay
Psychiatric hospital stay 40% after deductible

Health Plan Provider Information